Форма акта профилактического обследования объекта военизированными горноспасательными частями на строительстве подземных сооружений (обязательная форма)

Приложение N 2 к Приказу Ростехнадзора от 15.02.2006 N 110

(обязательное)

ФОРМА АКТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА (к пункту 16 "Инструкции...")

                                АКТ N ____
профилактического обследования объекта
___________________________________________________________________________
(наименование объекта, строительной организации, объединения)
___________________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ г.

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Существо нарушений правил безопасности ¦   Срок    ¦   Примечание    ¦
¦п/п¦    и предложения по их устранению,    ¦исполнения ¦  (поручения и   ¦
¦   ¦             обоснования               ¦           ¦   отметки об    ¦
¦   ¦   (документ, номера пунктов и т.п.)   ¦           ¦исполнении, дата)¦
+---+---------------------------------------+-----------+-----------------+
¦ 1 ¦                  2                    ¦     3     ¦        4        ¦
+---+---------------------------------------+-----------+-----------------+
+---+---------------------------------------+-----------+-----------------+
----+---------------------------------------+-----------+------------------

Обследование произвел _______________ _____________ ______________________
(должность)     (подпись)     (инициалы, фамилия)
в присутствии
представителя администрации
организации           _______________ _____________ ______________________
(должность)     (подпись)     (инициалы, фамилия)
Предложения принял
к исполнению:         _______________ _____________ ______________________
(должность)     (подпись)     (инициалы, фамилия)

Пояснения к заполнению формы бланка:

бланк регистрируется в горноспасательном подразделении, за которым закреплен объект, заполняется и подписывается в двух экземплярах, первый экземпляр остается у администрации организации, второй - в горноспасательном подразделении для контроля. В необходимых случаях рабочие копии акта, заверенные одним из подписавших его лиц, могут быть выданы исполнителям и лицам, контролирующим предложения;

в графе 2 формы бланка кратко указывается: содержание (характер) нарушения, место его обнаружения (выработка, машина, механизм, документ и т.п.) и обоснование (ссылка на конкретные номера пунктов, параграфов и др. действующих нормативных документов);

в графу 4 формы бланка в экземпляр администрации организации лицо, принявшее к исполнению предложения, заносит свои указания по их реализации, а командир горноспасательного подразделения во второй экземпляр бланка - отметки о проверке и снятии с контроля (в случае исполнения предложения).

Источник - Приказ Ростехнадзора от 15.02.2006 № 110